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LISTERIOSIS

 


Figura 1. Imagen de Listeria Monocytogenes observada al microscopio.

Es una enfermedad causada por la Listeria monocytogenes, patógeno perinatal. Es un pequeño bacilo microaerófilo, grampositivo, catalasa +, móvil por medio de flagelos, uniformemente coloreado, que no produce cápsulas ni endosporos. Tiene una característica motilidad despareja, que se observa a temperatura ambiente, pero no a 37ºC. Con la tinción de Gram de muestras clínicas, puede aparecer con una forma cocoide. Puede ocurrir en pares y puede confundirse con el neumococo. Hay por lo menos 11 serotipos, pero más del 90% de los casos de enfermedad humana son causados por los tipos Iª, Ib y Ivb. Éste último es el más común, y es más prevalente en los casos asociados con el embarazo.

Es un organismo comensal común de la naturaleza, y se lo encuentra en el suelo, el polvo, el agua, en productos agrícolas, en comidas procesadas, en las heces de animales domésticos y salvajes (en por lo menos 37 especies de mamíferos), en por lo menos 17 especies de pájaros, y en algunas especies de peces y mariscos, y en humanos. Se detecta excreción fecal en el 1-5% de los individuos sin la enfermedad. Las tasas de portación vaginal y cervical son extremadamente bajas.
En la mayoría de los casos se desconoce el período de incubación, pero se señala un amplio rango: de 1 a 91 días. Sin embargo, en condiciones ideales se ha informado que toman un pequeño tiempo, como 1.75 a 2 horas. Se presume que el tracto gastrointestinal es la habitual puerta de entrada para la mayoría de las formas de la enfermedad.
Esta bacteria es algo rara, ya que sobrevive a temperaturas de refrigeración (3ºC o menos).  Es ligeramente más resistente al calor que otras bacterias como Salmonella y Escherichia coli, ya que crece a temperaturas altas como 45 a 50ºC. No sobrevivirá a pasteurización o un tratamiento térmico equivalente.

Es una infección poco común en el individuo inmunocompetente sano, pero es importante en la mujer embarazada, ya que puede producir la pérdida del producto: 1-7% de mortalidad perinatal.

La lesión básica es una granulomatosis miliar con necrosis focal o supuración en los tejidos comprometidos. Áreas blancas puntiformes se distribuyen por todas las vísceras. Claramente visibles en el hígado, las adrenales y los pulmones; menos aparentes en riñón, tracto gastrointestinal y bazo.

La comida contaminada es la principal fuente de infección.

Si se diagnostica una corioamnionitis por Listeria en el embarazo de pretérmino, en contraste con otros tipos de corioamnionitis, puede evitarse el parto prematuro administrando grandes dosis de Penicilina o Trimetoprima-Sulfametoxazol. Las características clínicas de la listeriosis neonatal son similares a la sepsis neonatal por Streptococus B, con manifestaciones tempranas y tardías de la enfermedad.  

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EPIDEMIOLOGÍA:

A este microorganismo se lo ha identificado en todo el mundo, a excepción de la Antártida. Se lo ha aislado en más de 50 especies animales, incluyendo mamíferos, aves de corral y peces. También se lo aisló del agua, fango, albañales, polvo, productos agrícolas, comidas procesadas, en las heces de animales domésticos, salvajes, y del humano. Sobrevive en ambientes contaminados por meses: es sumamente resistente a la luz ultravioleta y solar, y es capaz de soportar repetidas congelaciones y deshielos. PUEDE HABER UN ESTADO DE PORTADOR EN HUMANOS SANOS Y EN ANIMALES.

COLONIZA COMÚNMENTE EL TRACTO GASTROINTESTINAL HUMANO.

EN VAGINA Y CUELLO UTERINO SE LO ENCUENTRA EN MENOS DEL 1%.

PUEDE HABER UN ESTADO DE PORTADOR EN HUMANOS SANOS Y EN ANIMALES.

Con muestreos repetidos puede ser encontrado en las heces en el 70% de la gente sana, y en el 44% de las mujeres embarazadas.  
L. monocytogenes se diferencia de otras bacterias que causan enfermedades transmitidas por alimentos más comunes, ya que este microorganismo puede actuar como un parásito intracelular dentro de los linfocitos circulantes. En este contexto la bacteria puede persistir a pesar de la acción de las defensas inmunes del huésped y de los antibióticos. Esta bacteria intracelular facultativa también puede desarrollarse en forma extracelular. Las defensas del huésped requieren la interacción de linfocitos T. Las líneas de células helper y citolíticas contribuyen a la resistencia adquirida.

La forma de transmisión no es muy clara, pero estudios epidemiológicos sugieren que las mujeres embarazadas son extraordinariamente susceptibles:

º   Por contacto directo con material infectado en los trabajadores con aves de corral y en los cirujanos veterinarios

º   Más rara es la transmisión de humano a humano

º   A través de los alimentos: importante esta vía en las epidemias

º   A través de la diseminación venérea, y por consiguiente, por vía ascendente a través de la vagina se infecta el feto: meningitis neonatal de aparición tardía

º   A través de la leche no ha sido probado, pero sí podría ocurrir con la leche no pasteurizada

LA LISTERIOSIS TIENE PREDILECCIÓN POR LOS SERES HUMANOS MENORES DE 1 AÑO Y MAYORES DE 55.

Ciertas neoplasias, como las del sistema reticuloendotelial, enfermedades debilitantes crónicas, como la diabetes, la tuberculosis, el alcoholismo, la insuficiencia renal crónica o un estado inmunocomprometido (lupus eritematoso sistémico, procesos malignos, quimioterapia o SIDA), aumentan el riesgo de infección.

EL EMBARAZO TAMBIÉN SE ASOCIA CON EL MISMO MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN.

En la mayoría de los casos informados en adultos, no ha sido posible establecer claramente el origen de la infección, así como tampoco la vía de transmisión correspondiente.
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA Y ANATÓMICA: para los diversos serotipos de L. monocytogenes: no hay ninguna tendencia regional definida, y los serotipos más comunes varían de un año a otro. Los tipos Ia y Ib son más comunes in útero y en la enfermedad neonatal de comienzo temprano, mientras que el comienzo tardío se asocia con el tipo Ivb. La virulencia se ha relacionado con la producción de hemolisina.

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LA MADRE:

L. monocytogenes tiene predilección por el embarazo; el 50% de los casos informados han ocurrido en mujeres embarazadas y fetos. La presentación de la listeriosis es diferente en el embarazo. Mientras que las mujeres adultas no embarazadas suelen tener síntomas de meningitis, los síntomas gastrointestinales se informan con mayor frecuencia durante el embarazo. La mortalidad materna es rara, lo que probablemente refleja la naturaleza leve de la enfermedad y la buena salud de la madre.

En el adulto esta enfermedad es rara causa de:

  • Meningitis, mejor denominarla “meningoencefalitis”, ya que en muchos casos se encuentra en el cerebro una necrosis focal diseminada con reacción celular glial y mononuclear

  • Septicemia

  • Endocarditis

  • Peritonitis

  • Abscesos focales

Su mayor significación clínica radica en las infecciones perinatales. Se ha demostrado que causa:  

  • Abortos infectados y amnionitis

  • Parto prematuro

  • Fetos muertos a término

  • “Granulomatosis infantiséptica”: infección peligrosa para la vida del RN

La infección uterina puede originarse por vía hematógena o transcervical (ascendente). La primera es más común. Las membranas fetales casi
siempre están intactas. La corioamnionitis clínica manifiesta es rara, pero las evidwencias microscópicas de infección son comunes.
Los microabscesos de la placenta son el hallazgo más característico.

 

LA LISTERIA MONOCYTOGENES ES LA TERCERA CAUSA MÁS FRECUENTE DE MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL, DESPUÉS DE E. COLI Y STREPTOCOCUS GRUPO B.

 

TAMBIÉN ES CAUSA DEL 1 AL 7% DE MORTALIDAD PERINATAL.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN LA MADRE:

En la mayoría de las embarazadas cuya descendencia desarrolla listeriosis, hay una breve enfermedad del tipo de la influenza:

  • Escalofríos

  • Fiebre

  • Mialgias generalizadas

  • Faringitis

  • Diarrea
    Síntomas del tracto urinario ocasionalmente.

Durante esta etapa se pueden obtener hemocultivos positivos para el microorganismo.

A menudo desencadena un parto prematuro con membranas intactas.

Unas pocas pacientes desarrollan una septicemia por Listeria, con altos picos de fiebre asociados con hallazgos inespecíficos: fatiga, malestar y cierto tipo de molestia abdominal (náuseas, vómitos, dolor y diarrea).

SI LA LISTERIOSIS EN EL EMBARAZO PERMANECE SIN DIAGNOSTICAR POR MÁS DE UNA SEMANA, PROBABLEMENTE
HABRÁ DISMINUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES Y MUERTE.

También se asocia esta enfermedad con signos de sufrimiento fetal, detectados mediante el control biofísico y bioquímico. La mayoría de las madres quedan afebriles tras el parto, pero se han informado recidivas 10 a 20 días después, las que han sido interpretadas como reinfecciones a partir del contacto con la placenta contaminada.

También puede provocar aborto infectado (si contrae la enfermedad en el primer y segundo trimestre).

Los hallazgos de laboratorio incluyen una leucocitosis inespecífica de distinto grado, aunque la monocitosis es rara. En la mayoría de los casos los  hemocultivos para L. Monocytogenes son positivos, si bien el crecimiento del microorganismo es lento. Ocasionalmente se lo puede cultivar de muestras de líquido amniótico o de las secreciones cervicales de las pacientes infectadas.  

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

En el embarazo es difícil, ya que incluye a todas las fiebre de etiología desconocida: síntomas gripales inespecíficos, en donde no se sospecha una listeriosis.

Tanto la meningitis como la endocarditis se asemejan a las otras formas bacterianas de la enfermedad, y:

SÓLO SE LAS CONFIRMA POR CULTIVO

El reciente aislamiento del principal antígeno inmunológico de este microorganismo, posibilitará que en el futuro las pruebas serológicas tengan mayor utilidad.

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VÍAS DE TRANSMISIÓN Y ABORTO HABITUAL:

El modo de transmisión de L. monocytogenes es a través de la placenta, o por vía ascendente y en el momento del parto a partir del canal vaginal colonizado. 

Se ha reportado, al igual que en la infección por Estreptococo B, la infección del primer gemelar y no del segundo.

La colonización vaginal se produciría a partir de una gastrointestinal por vía hematógena. Esta misma vía puede ser la causa de una bacteriemia materna, y la subsecuente infección fetal in útero.

Es bien conocido que L. Monocytogenes es la causa de aborto en animales salvajes y domésticos. En 1960 un estudio demostró la incidencia de listeriosis genital en mujeres con historia de abortos espontáneos a repetición. Se lo determinó por cultivos cervicales. Sin embargo, es cuestionable el rol de la Listeria como causa de aborto habitual, y no se recomiendan cultivos ni tratamientos de rutina.

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TRATAMIENTO EN LA MADRE:

Se recomienda como tratamiento de elección altas dosis de PENICILINA o de AMPICILINA, pero la respuesta suele ser pobre debido a la poca penetración celular. TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL parece que es más efectivo, debido a las altas concentraciones celulares. Pero éste está contraindicado en el primer trimestre del embarazo: TRIMETOPRIMA es teratogénico. En el último trimestre tampoco debe usarse, ya que el SULFAMETOXAZOL desplaza a la bilirrubina de la albúmina (kerrnicterus neonatal). También está contraindicado en la lactancia.

Otra terapia alternativa sería la GENTAMICINA.

El tratamiento debe ser siempre combinado:

    PENICILINA G          240.000 á 320.000 U/kg/día,  cada 4 horas     +

   TOBRAMICINA                 5 á 6  mg/kg/día   IV  cada 8 horas

Un plan alternativo, pero con menos ventajas, es usar AMPICILINA + GENTAMICINA en dosis similares.

En los alérgicos a la PENICILINA y sus derivados se podrá usar la ERITROMICINA durante 2 a 3 semanas.

También TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL:

1.200 mg (3 tabletas)  c/8 hs, VO, 2-3 semanas.

Hubo sobrevida fetal en un 80% cuando la madre tuvo un rápido diagnóstico y un adecuado tratamiento.

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PREVENCIÓN EN LA MADRE:

Y en personas con sistema inmune debilitado:

Es difícil. Se debe aconsejar a todas las embarazadas acerca de una buena higiene personal y evitar la manipulación de ganado y animales potencialmente contaminados. No debe ingerir carnes crudas, leche no pasteurizada, ni vegetales frescos almacenados a bajas temperaturas por largos períodos. Un alto índice de sospecha en embarazadas con patologías febriles y la utilización de cultivos para Listeria, ayudarían a prevenir la enfermedad en el RN.

PREVENCIÓN EN EL FETO:

Nada puede hacerse para prevenir al feto, a menos que se reconozca precozmente la existencia de la enfermedad materna y se instituya el tratamiento adecuado.  
En el neonato se presenta como una enfermedad de aparición precoz o tardía.

El niño puede infectarse por:

  • Vía hematógena a través de la placenta  

  • Vía ascendente, desde la vagina colonizada, con la consecuente infección amniótica a través de las membranas intactas: el feto queda infectado por ingestión y/o aspiración de líquido amniótico contaminado  

  • A través del canal del parto

La enfermedad de comienzo temprano o precoz se asocia con prematurez y neumonía congénita. Pueden observarse abscesos o granulomas diseminados en múltiples órganos como hígado, bazo, pulmones, riñones, cerebro y placenta. También puede haber conjuntivitis. Entre los supervivientes puede desarrollarse una displasia pulmonar como resultado de la respiración asistida requerida.

COMO LA MAYOR PATOLOGÍA FETAL SE DA EN LOS INTESTINOS Y EN LOS PULMONES, EL MECANISMO
DE ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO DEBE JUGAR UN PAPEL IMPORTANTE.

La placenta puede mostrar el característico absceso miliar, tanto sobre la superficie fetal, como en los espacios intervellosos, al igual que evidenciar corioamnionitis a lo largo de la superficie membranosa y dentro del cordón umbilical.

En la forma de aparición tardía de la enfermedad, con un parto a través de un canal contaminado, se desarrolla meningitis cerca del 5º día de vida, pero en general, hasta un mes después del nacimiento. También puede producirse transmisión intra-hospitalaria. Cuando se la trata en la forma apropiada, la mortalidad (4-10%) es mucho menor que la ocasionada por otras meningitis bacterianas. Las principales secuelas pueden ser hidrocefalia y retardo mental.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL FETO:

Con la enfermedad de aparición precoz, el niño puede:

P  Nacer prematuramente

P  Tener signos de sufrimiento fetal: meconio. Los cultivos de éste son + para Listeria

Estos neonatos manifiestan signos tempranos de:

  §    Sufrimiento respiratorio: en la Rx de tórax tienen un grueso moteado
§    Microabscesos de intestino que causan diarrea mucosa
§    Compromiso del SNC con convulsiones
§    Discreta erupción pustular roseolar de piel y faringe posterior
§    Hepatomegalia
§    Otros signos de sepsis temprana
§    Severos signos de asfixia al nacer

SI EL NEONATO NO TIENE GRANULOMATOSIS INFANTISÉPTICA AL NACER, SINO QUE SE INFECTA POR ASPIRACIÓN DE MECONIO,
LA SOBREVIDA MEJORA GRACIAS A LA VIGOROSA SUCCIÓN TRAQUEAL

La mortalidad por granulomatosis infantiséptica es bastante alta: 27 a 60% de los nacidos vivos.

Secuelas a largo plazo:

  • Displasia pulmonar secundaria a la prolongada asistencia respiratoria

  • Infecciones secundarias por patógenos como el citomegalovirus (CMV)  

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DIAGNÓSTICO:

En el embarazo, el diagnóstico diferencial de la listeriosis en ausencia de sufrimiento o muerte fetales, incluye cualquier enfermedad febril. Si hay una enfermedad materna avanzada, como endocarditis o meningitis, un hemocultivo + es confirmador. La tinción de Gram y el cultivo de líquido amniótico también pueden resultar de utilidad. También deben buscarse bacterias en las heces. La radiografía de tórax puede revelar el compromiso pulmonar.

Si no se diagnostica infección en una embarazada, en general, el resultado es un mortinato.

El diagnóstico se realiza por el aislamiento del microorganismo de:

  •  Líquido amniótico

  • Placenta

  • Oído

  • Aspirado gástrico

  • Muy particularmente del meconio

Los neonatos con enfermedad de aparición tardía suelen aparecer normales en el nacimiento, pero luego desarrollan:

    §  Fiebre
    § Irritabilidad
    § Mala alimentación, asociada a
  
§ Fontanelas prominentes

El diagnóstico de meningitis se logra por el estudio de LCR positivo.

LA MAYORÍA DE LOS CASOS DE LISTERIOSIS NEONATAL SE ASOCIAN CON MEMBRANAS ÍNTEGRAS.

El diagnóstico de laboratorio (aparte de los cultivos en los RN infectados) no siempre resulta útil. Puede haber una leucocitosis (más de 30.000/mm3), o una leucopenia con desviación a la izquierda.

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TRATAMIENTO EN EL FETO:

La L. monocytogenes es susceptible a muchos antibióticos, especialmente a la Penicilina o a la Ampicilina. Actualmente se recomienda agregar un aminoglucósido.
En las pacientes alérgicas a la Penicilina, se puede usar la combinación de Trimetoprima-Sulfametoxazol. Deben evitarse las Tetraciclinas o la Doxiciclina en la embarazada y en el neonato.

Al igual que en el adulto, en el neonato el tratamiento con una combinación de antibióticos parece ser más eficaz. En el neonato se usa de preferencia la AMPICILINA, por su baja toxicidad y por lo bien que llega al LCR.

   AMPICILINA           100 a 200 mg/kg  IV divididas cada 4 horas +
   GENTAMICINA          4 mg/kg/día  IV divididas en 3 dosis  ó
   TOBRAMICINA                      

El tratamiento combinado se realiza durante 10 a 14 días, seguido luego por AMPICILINA o AMOXICILINA solas, hasta completar 21 días. Esto último es para evitar la meningitis secundaria. 5-6 mg/kg/día

Aun si se logra controlar la infección en el RN, los mismos pueden sucumbir a las complicaciones de la prematurez (hemorragia intraventricular o enfermedad de la membrana hialina), o pueden sufrir las secuelas a largo plazo:

  • Hemorragia intracraneana

  • Displasia broncopulmonar

  • Hidrocefalia con convulsiones

  • Infecciones crónicas por CMV  

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BIBLIOGRAFÍA:

  • GLEICHER, N. MD - Tratamiento de las Complicaciones Clínicas del Embarazo - Listeriosis - 2000

  • KREUTNER, A., K. - Clínicas Obstétricas - Enfermedades Infecciosas - Listeriosis - 1990.

  • SILVER, H. - Obstetrical and Gynecological Survey - Listeriosis during Pregnancy - 1998.

  • ZAMORA, J., PINO, F. - Listeriosis de Origen Alimentario y sus Medidas de Prevención - Universidad Austral de Chile - 2000.

Dra. Norma E. Pereyra
Ayudante de Cátedra de Obstetricia - 2002
nepereyra@intramed.net.ar

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